抗贫血药主要有铁剂、叶酸类、维生素B12、红细胞生成素等类。
简要概况
铁剂
临床常用的铁剂有硫酸低铁、拘橼酸铁胺及右旋糖酐铁。
[药理作用]
一般人体内大约含有4.5g的铁，血红素铁约占全身总铁量的70％，肌红蛋白及含铁酶约占全身铁的5－10％。其余约20％以含铁血黄素及铁蛋白的形式存在于骨髓、肝、脾之中。铁缺乏，首先是储存铁的减少，然后出现小细胞低色素性贫血。严重缺铁，因有关酶的功能异常，可发生行为、学习、记忆功能异常。
[药代动力学]
口服铁剂或食物中铁，都以亚铁形式在十二指肠和空肠上段吸收。胃酸、维生素C、果糖、半胱氨酸等有助于铁的还原，可促进吸收。胃酸缺血，食物中的高磷、高钙、鞣酸(浓茶)等使铁沉淀，有碍吸收。存在肉类食物中的血红素中铁吸收佳，蔬菜中铁吸收差。铁的吸收率约1O％，成人每天需补充铁1mg，所以食物中含铁10—15mg，就能满足需要。吸收进入肠粘膜的铁，可直接进入骨髓造血，可与肠粘膜去铁蛋白结合成铁蛋白的形式储存其中。吸收率高低与储存铁多少有关。
[临床应用]
缺铁性贫血，口服铁剂一周即可使血液中网织红细胞增加，10－14天达高峰。2—4周，血红蛋白明显增加。但要使血红蛋白达到正常值，常需1－3月。硫酸低铁吸收良好，价格低廉，最为常用。枸橼酸铁胺为三价铁，吸收差，但可制成糖浆供小儿用。右旋糖酐铁供注射用，仅限严重贫血又不能口服的病人应用。
[不良反应]
口服铁剂，可刺激胃肠道而引起恶心、腹痛、腹泻。也可引起便秘，这是铁与肠腔中硫化氢结合，减少对肠壁刺激。小儿误服1g以上流酸低铁，可引起急性中毒，表现为坏死性胃肠炎、呕吐、腹痛、血性腹泻，休克，呼吸困难，甚至死亡。
维生素B12
维生素B12为一类含钴化合物，药用维生素B12是氰钴胺，羟钴胺，还有甲钴胺，5—脱氧腺苷钴胺等，作用相同。维生素B12广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。
[药理作用]
维生素B12在体内参与下列两种代谢过程：
1．同型半胱氨酸甲基化成甲硫氨酸，甲基由维生素B12从5甲基四氢叶酸得来，然后转给同型半胱氨酸。5甲基四氢叶酸则转变为四氢叶酸，进一步被循环利用。故维生素B12缺乏，会引起叶酸缺乏症状。
2．甲基丙二酰辅酶A变为琥珀酰辅酶A而进入三羧酸循环，需有5—脱氧腺苷B12参与。维生素B12缺乏，甲基丙二酰辅酶A聚积，导致异常脂肪酸合成，影响神经髓鞘脂质合成，出现神经症状。
所以维生素B12既与细胞分裂有关，又为维持神经组织髓鞘完整所必需。缺乏可致巨幼红细胞贫血，又可引起神经症状。前者可用叶酸纠正，后者必需用维生素B12治疗。
[药代动力学]
维生素B12必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内因子”结合，才免受胃液消化而进入空肠吸收。吸收后绝大部分贮存于肝内。正常人每天只需维生素B121μg，食物中有足够维生素B12，肝脏又有大量贮存，因此不易造成维生素B12缺乏。注射维生素B12超过肝、肾贮存量，迅速从尿中排出。
[临床应用]
用于恶性贫血及巨幼红细胞贫血，也用于神经炎、神经萎缩症。
红细胞生成素
红细胞生成素是在肾脏近曲小管管周细胞产生的糖蛋白，现由基因工程人工合成。能刺激红系干细胞生成，促进成红细胞成熟，使网织细胞从骨髓中释出。临床主要用于慢性肾功衰竭、肿瘤化疗以及艾滋病药物治疗引起的贫血。不良反应有升高血压、注射部位血栓形成及流感样症状。骨髓性肿瘤、白血病者禁用。 制剂与用法
硫酸亚铁 片剂：0．3g／片，0．3—0．6g／次，3次／日
枸橼酸铁胺 糖浆剂：10％5-10ml／次，3次／日，饭后服。
右旋糖酐铁 注射剂：25mg／m1，25—50mg／次，1次／日，深部肌注或静注。总剂量(mg)＝(正常Hb-患者Hb)／100×血容量×3．5×1．5(3．5为每克Hb所含纯铁mg数，1．5为体内贮存铁量)
叶酸 片剂：5mg／片，5—10mg／次，3次／日。注射剂：15mg／1ml，15—30mg／次，1次／日，肌注。
甲酰四氢叶酸钙 注射剂：3mg／ml，3—6mg／次，1次／日，肌注。
维生素B12(B12) 片剂：250ug／片，250一500ug／次，1—3次／日。注射剂：500ug／ml，500-1000μg／次，1次／日，肌注。
红细胞生成素 2000IU／ml，4000IU／ml，lO000IU／ml，开始50-100IU／kg，3次／周，皮下注射或静注，2周后视血细胞变化增减剂量。2—8℃保存，不能冻结，忌摇动。
叶酸类
叶酸广泛存在于动、植物中，尤以酵母、肝及绿叶蔬菜中含量较多。
[药理作用]
叶酸进入体内被还原为四氢叶酸。四氢叶酸能与多种一碳单位结合，形成四氢叶酸类辅酶，起传递一碳单位作用，而参与多种生物代谢，包括①尿嘧啶脱氧核苦酸转为胸嘧啶脱氧核苷酸；②嘌呤核苦酸的从头合成；③促进某些氨基酸互变。
[药代动力学]
一般食物中每天有50-200ug叶酸被十二指肠及空肠上段吸收，而人体每天需叶酸50ug，妊娠妇女可增至300一400ug，被肠粘膜吸收的叶酸，经还原和移甲基作用成甲基四氢叶酸而进入肝及血液。储存的叶酸可从尿及粪便中排出，也可被分解代谢，所以机体如停止摄入叶酸，1—6月内就可出现叶酸缺乏及巨幼红细胞贫血。
[临床应用]
作为补充治疗用于各种巨幼红细胞贫血。与维生素B12合用效果更佳。叶酸对抗剂甲氨嘌呤、乙胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶等所致巨幼红细胞贫血，由于二氢叶酸还原酶被抑制，应用叶酸无效，应以甲酰四氢叶酸钙治之。对维生素B12缺乏所致“恶性贫血”，大剂量叶酸治疗可以纠正血象，但不能改善神经症状。
护理用药小结
1．给药前评估
1)治疗目的 铁剂、叶酸、维生素B12的治疗作用在于补充体内不足。缺什么，补什么，否则无效。因此，用药前必须明确诊断。缺铁性贫血应用铁剂，巨幼红细胞贫血应用叶酸、维生素B12，恶性贫血应用维生素B12。治疗目的在于恢复正常血象。
2)基本资料 明确贫血原因，包括饮食习惯、慢性失血、吸收障碍等。治疗前应明确病人贫血程度，包括唇、指甲颜色、心率、呼吸以及红细胞计数、网织红细胞计数、红细胞压积，骨髓内含铁血黄素等实验室资料。以便对疗效作出及时判断。
3)识别高危险病人 消化性溃疡、节段性肠炎、溃疡性结肠炎患者慎用口服铁剂。右旋糖酐铁注射前应询问过敏史。恶性贫血应用叶酸可使神经症状加重。未控制的高血压病人禁用红细胞生成素。
2．给药 硫酸低铁口服给药，枸橼酸铁胺糖浆适合儿童口服，应以吸管吸抽，以免牙齿染黄。右旋糖酐铁深部肌肉或静脉给药，叶酸可口服、肌注，维生素B12可口服、肌注。红细胞生成素供皮下注射或静注，开始以50-100μ／kg，3次／周，如透析病人用静注，非透析病人可用皮下注射或静注，当红细胞压积达30-33％时，改用维持量，透析病人75μ／kg，3次／周，非透析病人75—100μ／kg，1次／周。
抗贫血药物虽然疗效出现较快，但要使贫血各项指标达到正常，并使体内铁剂达到正常含量常需给药数月。因而减轻不良反应，鼓励病人坚持用药十分重要。
3．促进治疗效果的措施
1)消除造成贫血的原因
2)口服铁剂应与稀盐酸、维生素C同服，避免与抗酸药、四环素同服。躁酸可使铁剂发生沉淀，应避免饮浓茶以及食用含躁质较多的水果。
3)增加含铁丰富的食物，如肝、蛋黄、瘦肉、鱼、麦胚等，含叶酸、维生素Blz丰富食物。
4．不断评价疗效和安全性 缺铁性贫血给以铁剂，4—7天应见外周血中网织红细胞增加，1周内血红蛋白及红细胞比容开始增加，1月内血红蛋白应升高2g/L以上。巨幼红细胞贫血，经叶酸或B12治疗，2周内巨幼红细胞消失，网织红细胞增加，血红蛋白上升。
铁剂治疗不良反应较多，口服制剂主要为消化道刺激症状。不论口服及注射过量，均会出现严重毒性反应。注射铁剂必须正确计算剂量。儿童误服硫酸低铁1g，可引起致死性毒性，抢救措施是以磷酸盐或碳酸盐洗胃，并注入特殊解毒剂去铁敏以结合残存铁剂。如血浆铁在500ug／ml以上，可以去铁敏肌注或静滴，开始1g，以后0.5g／次，每4小时1次，2次后每4—12小时1次，不超过6g／日。静滴以15mg／kg·h速度计。
红细胞生成素可升高血压，应经常测定血压，必要时用降压药，如血压不能控制，应减量。对已有高血压者(肾性高血压)，用药前必须使血压降至正常。
市场情况
长期以来，医药行业都是一个高赢利、高增长的“朝阳产业”，国内外许多人士均看好医药行业。而且，事实上过去几年来国际医药市场确实保持持续增长态势，如2001年销售总额为4100亿美元，2003年已升至4920亿美元，2004年为5500亿美元，估计2005年国际医药市场总销售额已突破6000亿美元大关，年增长率保持在7~9%。但光环之下也有阴影，即使大公司在日趋激烈的市场竞争中日子也不十分好过。 国际市场表现不俗 ，据IMS咨询公司最近公布的统计资料，在2004年6月~2005年6月财政年度国际市场上最畅销10大类医药产品依次为：降血脂药（316亿美元）、抗溃疡药（263亿）、抗抑郁剂（201亿）、抗精神病药（155亿）、促红细胞生成素（EPO）（121亿）、钙拮抗剂（降压药）（119亿）、抗癫痫药（117亿）、非甾体类关节炎药物（114亿）、口服降糖药（104亿）、抗肿瘤药（99亿）。上述10类世界最畅销药物市场销售额合计为1609亿美元，约占全球医药市场29%的份额。 美国继续成为全球第一大医药市场，虽然去年比前年略有下降（美国已从2004年占全球医药市场的46%下降为2005年占44.7%份额），但仍达2460亿美元的惊人销售额。IMS指出：中国是去年世界医药行业中增长速度最高的国家（年增长率达30%）。虽然中国医药市场年销售额目前只有86亿美元，但由于中国拥有13亿人口且国民经济正处在快速发展阶段，故今后市场发展空间十分宽广。欧洲国家去年医药市场略有增长，其中表现突出的国家有美国、意大利、西班牙等三国。北美洲的加拿大与墨西哥以及居国际医药市场第二位的日本去年销售额比前年略有增长。按销售额计，世界10大制药公司去年排名榜依次为辉瑞，葛兰素史克，赛诺菲，诺华，强生，默克，阿斯利康，罗氏，雅培，施贵宝。上述10家公司销售额合计占国际医药市场的47.4%。 ? ? ?在形形色色的医药产品中，生物工程（重组DNA）药品已成为当今国医药市场上的主要品种。据IMS的统计资料，去年各种生物工程药品国际市场销售额比前年上升17%，而通用名则比前年上升10%。在大量通用名药的挤压下，一些以前独占世界鳌头的畅销专利药（如洛赛克、洛伐他汀等等）销量急剧下滑，以前如日中天的统治地位已成明日黄花。 新药出师不利 。2005年国际医药市场所发生的最令人难忘的事件是前两年被专家誉为“超级阿司匹林”的COX-2（即“环氧合酶”）抑制剂类镇痛新药“三剑额”即万络、伐地考昔与西乐葆的“落马”。据国外报道，这3种镇痛新药中默克公司生产的万络年销量一度超过10亿美元，成为不折不扣的“重磅炸弹级”药品。但由于此药在上市短短几年间已导致世界各地数个人诱发心肌梗塞而被FDA勒令召回。出于相同原因，辉端开发上市的COX-2抑制剂类镇痛新药“伐地考昔”（Baxtra）亦已在去年4月自动撤出市场。至于辉端开发上市的世界第一只COX-2抑制剂新药“西乐葆”（赛来西卜）则被FDA要求在立品外包装上加注“长期服用本品有引起心血管疾病的潜在危险”字样。这对该产品的市场前景无疑会产生不利影响。鉴于“环氧合酶抑制剂”类镇痛新药可能存在的心血管副作用，美国FDA对这类新药的审批采取“从严”政策。根据国外报道，由强生等公司研制的COX-2类镇痛新药“帕瑞西卜”（Parecoxib）尽管此前已在多个欧明国家上市，但亦已被FDA驳回在美上市请求。环氧合酶-Ⅱ抑制剂类镇痛新药曾一度被医药专家视为21世纪镇痛药物的开发方向。因为从理论上分析，包括西乐葆、成络、伐地考昔等镇痛新药只针对引起炎症与疼痛的人体内的“环氧合酶-Ⅱ”，而不影响具有修复胃粘膜作用的环氧合酶-Ⅰ，故属于一种“灵巧型”药物。但世界上任何新生事物均存在不可知性，新药同样如此。世界各地纷纷传来服用“万络”引起病人意外死亡的报道。最终导致曾被业内人士看好的新一代镇痛药--COX-2抑制剂黯然撤出市场。 辉瑞与默克并非是去年唯一受到“新药下马”打击的大公司。综合外电报道，在2005年里有不少西方制药公司的新药遭到“退市”厄运打击。其中影响较大的几桩新药退市事件有：Elan和Biogen生物工程公司于2004年11月上市的治疗多发性硬皮病的新药Tysabri已于2005年2月被FDA封杀。紧随其后的是Biogen公司的另一只生物工程新药Avonex。据说这两只生物药品均能诱发一种罕见的中枢神经疾病--进行性脑白质病。在2005年6月，FDA命令Purdur制药公司撤回其上市仅6个月的镇痛新药--Palladon，原因是该药物诺与酒同服会引发致使性副作用。而美国有不少病人喜欢一边饮酒一边服药。 去年遭受FDA封杀的不仅有美国本土的大公司的新药，其它一些中小公司以及欧洲跨国制药公司的新药同样面临禁止在美上市的“霉运”，其中包括总部设在瑞典的阿斯利康公司的抗血小板凝固剂Exanta,Solvay公司研制的抗“肠激惹综合症”新药Cilansetron，强生公司的白血病治疗药Zarnestre，雅培公司的前列腺癌治疗药xinlay以及辉瑞公司研制的防治骨质疏松新药Oporia等。 ? ? ?因受COX-2抑制剂导致上千病人（主要分布在欧美各国）死亡的影响，美国FDA去年对所有申请在美上市的新药采取更为严厉的审查措施。一些原本有希望在去年上市的新药均遭“冷冻处理”（即延长临床试验期或药品观察期），其中包括由强生制药公司研制的全球第一只早泄新药“达泊西汀”（dapoxetin），施贵宝与默克联合研制的抗胰岛素抵抗症类降糖新药pargluva和P＆G公司治疗妇女性冷淡的新药Intrins（睾酮透皮释放贴膜剂）等，此外，去年FDA命令重新做药品安全性试验的新药包括阿斯利康的抗肺癌药物“易瑞莎”（Iressa），强生公司的抗心衰药物Natrecon、礼来公司的治疗儿童多动症新药Stratera以及大名鼎鼎的“伟哥”（西地那非）等。因为有不反映说，久服伟哥会诱发一种名为“蓝视症”的罕见眼病，并有可能导致失明。 去年尽管国际医药市场总体表现不俗，但对于新药研制者来说并非“吉利年”。如据国外报道，2005年因未在美国通过Ⅲ期临床试验而下马的新药有数十只，其中包括Corgentech公司研制的专供心脏动脉“搭桥”手术使用的新药--edifoligide，武田公司的抗糖尿病新药TAK-559,Serono公司的抗牛皮癣新药onercept黑色素瘤疫苗Canvaxi，日本第一制药株式会社的抗动脉粥样硬化新药pactinibe，Lunbeck公司的帕金森氏症治疗药CEP-1303，葛兰素-史克公司的抗艾滋病新药aplaviroc和先灵葆雅公司的同类新药vicriviroc等等。 EPO成抢眼明星 ，纵观2005年国际医药市场，最为抢眼的品种为抗贫血药物“促红细胞生成素”（EPO），EPO原为人体内固有生理物质，它能促进骨髓内红细胞的生成，故具有“造血”功能。EPO最早由美国一家著名生物工程公司“安进”在九十年代初开发上市。EPO与干扰素（α与β型）人胰岛素、人生长激素等合称为美国生物工程药品中的“四大金刚”。但近几年来促红素（EPO）已上升为世界头号畅销生物工程药品。该药2005年销售额估计在125~130亿美元之间。为何EPO会在众多生物工程药品中部脱颖而出成为“领军药品”？西方经济分析师认为其中有2个主要因素：一是EPO可代替常规输血法用于肾衰竭（肾透析）病人或化疗病人的贫血治疗，促进其体内新红细胞生成，从而可大大节省昂贵的输血费用。二是EPO还有一鲜为人知的新用途，即直接提高竞技体育比赛的运动成绩（尤其田径、长跑、游泳与公路自行车等需要耐力的运动），这在体育界早已成为公开的秘密。而且EPO一旦被注入血管中即与人体原有EPO混合，很难被仪器检测出来。据有关部门估计，世界各国运动员私下注射的EPO估计每年至少有数亿美元（一说为十几美元），故EPO已成为一种新型“兴奋剂”，但国际奥委会至今对这一现象无可奈何，因现有技术手段难以测出2天前注射的EPO。据了解，美国和欧洲的EPO市场销售量约占全球EPO总销量的2/3，其它国家和地区合计占1/3。美国最大EPO生产商安进公司已在去年9月推出第二代EPO，其生血作用据说大大优于第一代EPO制剂“Epogen”。安进公司CEO乐观地预测：第二代EPO注射剂Arnesp在今后3年内望占据国际EPO市场40%份额，其发展空间十分广阔。